Koetin AI Expressin onnettomuudessa Kozhikodessa: SOP: n noudattamatta jättäminen lentäjällä todennäköinen syy
Viime vuoden elokuussa Kozhikoden lentoasemalla tapahtunutta Air India Express -onnettomuutta tutkittu vuoden mittainen tutkimus on paljastanut, että ilma-aluksen päällikkö ei ole noudattanut vakiotoimintamenettelyä todennäköisenä lento-onnettomuuden syynä.
Tutkintaelin on antanut suosituksia, joilla pyritään muuttamaan käytäntöjä viidessä organisaatiossa - Air India Express, Intian lentoasemaviranomainen, siviili -ilmailun pääosasto, Intian ilmatieteen laitos ja itse AAIB.
Vuoden kestänyt tutkinta Air India Express -onnettomuus Kozhikoden lentokentällä elokuussa viime vuonna paljastui, että ilma-aluksen päällikkö ei noudattanut vakiotoimintamenettelyä todennäköisenä lentokoneen onnettomuuden syynä. Tämän lisäksi 16 tekijää, kuten virheellinen henkilöstöpolitiikka investointeihin sitoutumattomassa lentoyhtiössä, huono miehistöresurssien hallinta, päivitysten puute dynaamisiin säämuutoksiin ja ilmailuviranomaisen selkeiden ohjeiden puuttuminen pitkien laskujen seurannasta, vaikuttivat onnettomuudessa kuoli 21 ihmistä, mukaan lukien kaksi lentäjää.
Boeing 737-800 -lentokone Dubaista Kozhikodeen, jossa oli 190 ihmistä viime vuoden 7. elokuuta, ylitti pöydän kiitotien määränpäässään ja hajosi palasiksi, mikä oli sen toinen yritys laskeutua epäsuotuisissa sääolosuhteissa. Tämä lento toimi keskushallituksen Vande Bharat -operaation alaisena palauttaakseen ulkomaille jääneet Intian kansalaiset kotimaahansa Covid -pandemian vuoksi supistettujen kansainvälisten lentojen vuoksi.
Ilma-alusten onnettomuustutkintakeskus (AAIB) totesi lauantaina julkaistussa 281-sivuisessa tutkimusraportissaan, että lentävä lentäjä, joka tässä tapauksessa oli ilma-aluksen päällikkö, jatkoi epävakaata lähestymistapaa ja laskeutui maadoitusalueen ulkopuolelle, puolet alas kiitotielle, vaikka perämiehen kutsu 'Go Around'-mikä edellytti pakollista kiertää. Raportissa, jossa esitetään onnettomuuden mahdollinen syy, AAIB on myös todennut, että tutkintaryhmä oli sitä mieltä, että systeemisten vikojen roolia osallisena tekijänä ei voida jättää huomiotta tässä onnettomuudessa.
Parhaat uutiset juuri nyt Napsauta tätä saadaksesi lisätietoja
Tutkintaelin on antanut suosituksia, joilla pyritään muuttamaan käytäntöjä viidessä organisaatiossa - Air India Express, Intian lentoasemaviranomainen, siviili -ilmailun pääosasto, Intian ilmatieteen laitos ja itse AAIB.
Suuri määrä vastaavia onnettomuuksia/vaaratilanteita, joita on edelleen tapahtunut, etenkin AIXL: ssä (Air India Express), vahvistavat ilmailualan nykyisiä systeemisiä vikoja ... nämä johtuvat yleensä vallitsevasta turvallisuuskulttuurista, joka aiheuttaa virheitä, virheitä ja järjestelmän sisällä toimivien ihmisten suorittamien rutiinitehtävien rikkominen. Näin ollen alla lueteltuihin tekijöihin kuuluvat sekä välittömät syyt että syvemmät tai systeemiset syyt.
Esimerkiksi tutkijat ovat havainneet, että ilma-aluksen päällikkö näytti innokkaalta palaamaan Kozhikodeen ajoissa ja siksi hänen tekojaan ja päätöksiään ohjasi 'väärä' motivaatio laskeutua takaisin Kozhikodeen aikataulun mukaisesti. Tämä oli seurausta virheellisestä AIXL -henkilöstöpolitiikasta, jossa ei oteta huomioon operatiivista tarvetta määritettäessä pysyvää tukikohtaa kapteenilleen, minkä seurauksena Kozhikodella ei ollut riittävästi kapteenia.
AAIB on suosituksissaan pannut merkille, että lentoyhtiö ottaa huomioon vastaavista tukikohdista peräisin olevien lentojen määrän ja määrittää ne 'kotikohteeksi' erityisesti kapteenien osalta. Kozhikodessa oli onnettomuushetkellä vain yksi kapteeni 26 ensimmäiselle upseerille.
DGCA: n tutkintaryhmä on havainnut, että lentotoiminnan laadunvarmistuksen (FOQA) poikkeavuuksia koskevia suosituksia Air India Express 2010 Mangalore -onnettomuuden jälkeen ei ole käsitelty viimeisten 10 vuoden aikana. Se on suositellut, että sääntelyviranomainen tarkistaa tiettyjä määräyksiä tiettyjen epäselvyyksien poistamiseksi. AAIB: n osalta koetinryhmä suositteli riittävän työvoiman tarjoamista tutkimuslaitokselle, kun taas AAI: n osalta se ehdotti useita koulutustoimenpiteitä ja tutkapäivitysten toteuttamista, jotta lentäjät saisivat parempaa ohjausta huonoissa sääolosuhteissa.
IMD: n osalta raportissa todettiin, että torni tapasi upseerin (TMO), joka ei ollut läsnä ATC -tornissa onnettomuushetkellä huolimatta sääolosuhteista, jotka vaativat upseerin läsnäolon siellä. On suositeltavaa, että TMO: n läsnäolo tornissa varmistetaan yhdessä DATCOn (päivystyslennonjohtajan) kanssa, erityisesti dynaamisissa sääolosuhteissa.
